LP Anemia

PENGERTIAN
ANEMIA adalah suatu keadaan dimana kadar Hb atau hitung ertrosit lebih rendah dari harga normal.Dikatakan sebagai anemia bila Hb< 14%g/dl dan Ht< 41% pada pria dan Hb <12%g/dl Ht< 37% pada wanita.(Arief mansjoer,Kuspuji Triyanti,Rakhmi Savitri,Wahyu Eka Wardhani,Wiwiek Setiowulan,Kapita Selekta Kedokteran,hal 547)
ANEMIA adalah berkurangnya hingga di bawah nilai normal jumlah SDM, kuantitas Hemoglobin,dan volume packed red blood cells (hematokrit) per 100ml darah.(Sylvia A Price dan Lorraine M,PATOFISIOLOGI,HAL 26)

ETIOLOGI
Penyebab utama anemia adalah
Meningkatnya kehilangan sel darah merah
Penurunan atau gangguan pembentukan sel darah merah
Berkurangnya sel darah merah dapat disebabkan oleh kekurangan faktor untuk untuk entropoesis, seperti asam folat, vit.B12, dan zat besi. Produksi sel darah merah juga dapat  turun apabila sumsum tulang tertekan tumor, obat, ataupun rangsangan yang tidak memadai karena kekurangan ertroproetin,seperti yang terjadi pada penyakit ginjal kronis.Peningkatan penghancuran sel darah merah dapat terjadi akibat aktivitas sistem retikuloendotelial yang berlebihan (misal : hipersplenisme) atau sumsum tulang yang menghasilkan sel darah merah yang abnormal.

 KLASIFIKASI ANEMIA
Anemia mikrositik hipokrom
Anemia defisiensi besi
Keadaan dimana kandungan besi tubuh turun di bawah tingkat normal.(Besi diperlukan untuk sintesa hemoglobin). Merupakan anemia paling sering pada semua kelompok umur.
Anemia penyakit penyakit kronik
Aemia ini dikenal juga dengan nama sideropenic anemia with retikuloendothelial siderosis.Penyakit ini banyak dihubungkan dengan berbagai penyakit infeksi,seperti infeksi ginjal, paru (bronkiektasis, abses, empiema). Inflamasi kronik, seperti artritis reumatoid. Neoplasma, seperti limfoma malignum,dan nekrosis jaringan.
Anemia Makrositik
Defisiensi Vit.B12(Pernisiosa)
Kekurangan vit.B12 bisa disebabkan oleh faktor intrinsik dan ekstrinsik.Kekurangan vit.B12 karena faktor intrinsik terjadi karena gangguan absorbsi vitamin yang merupakan penyakit herediter autoinum,sehingga pada pasien mungkin dijumpai penyakit-penyakit autonium lainnya.Kekurangan vit.B12 karena faktor intrinsik ini tidak dijumpai di indonesia.Yang lebih sering dijumpai di indonesia adalah penyebab intrinsik karena kekurangan masukan vit.B12 dengan gejala-gejala yang tidak berat.
Defisiensi Asam Folat
Asam folat teritama terdapat dalam daging,susu,dan daun-daunan yang hijau.Umumnya berhubungan dengan malnutrisi.Penurunan absorbsi asam folat jarang ditemukan karena absorbsi terjadi di seluruh saluran cerna. Juga berhubungan dengan sirosis hepatis,karena terdapat penurunan cadangan asam folat.

Anemia Karena Perdarahan
Perdarahan akut
Mugkin timbul renjatan bila pengeluaran darah cukup banyak,sedangkan penurunan adar Hb baru terjadi beberapa hari kemudian.
Perdarahan kronik
Pengeluaran darah biasanya sedikt-sedikit sehingga tidak diketahui pasien. Penyebab yang sering antara lain ulkus peptikum, menometrolagi, perdarahan saluran cerna karena pemakaian analgesik, dan epiptaksis. Di indonesia sering karena infeksi cacing tambang.
Anemia Hemolitik
Pada anemia hemolitik terjadi penurunan usia sel darah merah (normal 120hr), baik sementara atau terus-menerus. Anemia terjadi hanya bila sumsum tulang telah tidak mampu mengatasinya karena usia sel darah merah sangat pendek,atau bila kemampuanya terganngu oleh sebab lain.

Anemia Aplastik
Terjadi karena ketidaksanggupan sumsum tulang untuk membentuk sel-sel darah merah.
Anemia Sel Sabit
Anemia sel sabit adalah (sickle cell anemia) adalah satu dari hemoglobinopati sekunder karena struktur homoglobin.Gangguan struktur terjadi pada fraksi globin dari molekul hemoglobin.

 PATOFISIOLOGI
Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum tulang atau kehilangan sel darah merah berlebih atau keduanya.Kegagalan sumsum (misal berkurangnya eritropoesis) dapat terjadi karena kekurangan nutrisi,pajanan toksik,invasi tumor,atau kebanyakan akibat penyebab yang tidak diketahui.Sel darah merah dapat hilang melalui pendarahan atau hemolisis(destruksi).Pada kasus yang disebut terakhir,masalahnya dapat akibat defek sel darah merah yang tidak sesuai dengan ketahanan sel darah nerah normal atau akibat beberapa faktor di luar sel darah merah yang menyebabkan desruksi sel darah merah.
Lisis sel darah merah(disolusi)terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam sistem retikuloendoteliel,terutama dalm hati dan limpa.Sebagai hasil samping proses ini,bilirubin yang terbentuk dalam fagosit,akan memasuki aliran darah.Setiap kenaikan destruksi sel darah merah(hemolisis)segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma.(Konsentrasi normalnya 1 mg/dl atau kurang,kadar di atas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sklera)
Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi,seperti yang terjadi pada berbagai kelainan hemolitik,maka hemoglobin akan muncul dalam plasma(hemoglobinema).Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma(protein pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk mengiksy semuanya( misal apabila jumlahnya lebih dari sekitar 100 mg/dl),hemoglobin akan terdifusi dalam glomelurus ginjal dan ke urin (hemoglobinuria).Jadi ada atau tidaknya hemoglobinema dan hemoglobinuria dapat memberikan informasi mengenai lokasi penghancuran sel darah merah abnormal pada pasien dengan hemolisis dan dapat merupaka petunjuk untuk sifat proses hemolitik tersebut.
Kesimpulan apakah Anemia pada pasien tertentu disebabkan oleh penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi,diperoleh dengan dasar :
Hitung retikulosist dalam sirkulasi darah
Derajat ploriferasi sel darah merah muda dalam sumsum tulang dan cara pematanganya,seperti yang terlibat dalam biopsi
Ada atau tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinema
Eritropoesis(produksi sel darah merah) apat dtentukan dengan cara mengukur kecepatan dimana injeksi besi radioaktif dimasukkan ke sirkulasi eritrosit.Rentang hidup sel darah merah pasien (kecepatan hemolisis)dapat diukur dengan menandai sebagian diantaranya  dengan injeksi kronium radioaktif , dan mengikuti sampai bahan tersebut mmenghilang dari sirkulasi darah sampai beberapa hari sampai minggu.

MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis pada anemia timbul akibat respon tubuh terhadap hipoksia (kekurangan oksigen dalam darah). Manifestasi klinis tergantunng dari kecepatan kehilangan darah, akut atau kronik anemia,umur dan ada atau tidaknya penyakit misalnya penyakit jantung. Kadar Hb biasanya berhubungan dengan manifestasi klinis. Bila Hb 10-12g/dl biasanya tidak ada gejala. Manifestasi klinis biasanya bial kadar Hb antara 6-10 g/dl diantaranya dyspnea (kesulitan bernafas, nafas pendek), palpitasi, keringat banyak, keletihan. Apabila Hb kurang dari6g/dl manifestasi klinisnya seperti pada tabel di bawah ini :


Area     Manifestasi Klinis      
Keadaan umum    Pucat, kelitihan berat, kelemahan, nyeri kepala, demam, dypsnea, vertigo, sensitive terhadap dingin, berat badan menurun.      
Kulit     Pucat, jaundice  (pada anemia hemolitik), kulit kering, kuku rapuh, klubbing.      
Mata     Penglihatan kabur, jaundice sklera dan perdarahan retina.      
Telinga     Vertigo, tinnitus.      
Mulut     Mukosa llicin dan mengkilap, stomatitis.      
Paru-paru    Dypsnea, orthopnea      
Kardiovaskuler     Takhikardi, palpitasi, murmur, angina, hipotensi, kardiomegali, gagal jantung.      
Gastrointestinal     Anoreksia, disfagia, nyeri abdomen, hepatomegali, splenomegali.      
Genotourinaria     Amenore dan menoragia, menurunnya fertilisasi, hematuria, ( pada anemia hemolitik)      
Muskuloskeletal     Nyeri pinggang, nyeri sendi, tenderness sternal      
Sistem persarafan    Nyeri kepala, bingung, neuropati perifer, parestesia, mental depresi, cemas, kesulitan koping.   

 PENTALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan menganti darah yang hilang :
Anemia defisiensi zat besi
Mengatasi penyebab perdarahan kronik,misal pada ankilostomiasis diberikan antelmintik yang sesuai
Pemberian preparat Fe
Anemia pada penyakit kronis
Pada anemia yang mengancam nyawa,dapat diberikan tranfusi sel darah merah(packed red cell) seperlunya.
Pengobatan dengan memberikan suplementasi besi tidak diindikasikan,kecuali untuk mengatasi anemia pada artritis reumatoid.
Pemberian kobalt dan eritropoeitin dikatakan dapat memperbaiki anemia pada penyakit kronik.
Anemia defisiensi vit.B12
Pemberian B12 1.000mg/hr im selama 5-7 hari,1x tiap bulan.
Anemia defisiensi asam folat
Pengobatan terhadap penyebab penyakitnya dan dapat juga dilakukan pemberian/suplementasi asam folat oral 1 mg/hari
Anemia perdarahan akut
Mengatasi perdarahan
Mengatasi renjatan dengan transfusi darah atau pemberian cairan per infus
Anemia perdarahan kronik
Mengobati sebab perdarahan
Pemberian preparat Fe
Anemia hemolitik
Bila karena reaksi toksik-imunologik yang didapat dapat diberikan kortikosteroid (prednison,predisolon) kalau perlu dilakukan splenektomi. Bila keduanya tidak  berhasil dapat diberikan obat-obat sitostatik, seperti klorambusil dan siklofosfamid.

Anemia aplastik
Transfusi darah : sebaiknya diberikan packed red cell.Bila diperlukan trombosit,berikan darah segar atau platelet concentrate.
Atasi komplikasi (infeksi)dengan antibiotik.Higiene yang baik perlu untuk mencegah timbulnya infeksi.
Kortikosteroid,dosis rendah mungkin bermanfaat pada perdarahan akibat trombositopenia berat.
Androgen,seperti fluoklimesteron,testosteron,metandostenolon,dan nondrolon.
Imunosupresif , seperti siklosporin,globulin antitimosit.Champlin,dkk menyarankan penggunaan pada pasien> 40th yang tidak dapat menjalani transplantasi sumsum tulang dan pada pasien yang telah mendapat transfusi berulang.
Transplantasi sumsum tulang
Anemia sel sabit
Pemberian antibiotik dan hidrasi yang cepat dengan dosis yang benar
Pemberian oksigen hanya difokuskan bila klien mengalami hipoksia
Pemberian tambahan asam folat setiap hari diperlukan untuk mengisi kekurangan folat dalam tempat simpanan yang disebabkan oleh adanya hemolisis kronis
Analgetik dan sedatif dapat menghentikan atau mengurangi lama dan beratnya krisis
Trabsfusi hanya diperlukan selama terjadi krisis aplastik dan hemolitik,trabsfusi juga diperlukan selama kehamilan
Dukungan keluarga,seringnya timbulnya krisis dapat mempengaruhi kualitas hidup klien dan keluarganya.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ANEMIA

 PENGKAJIAN
Pengkajian pada klien dengan anemia difokuskan pada penggalian data dasar tentang informasi status terkini dari klien mengenai berkurangnya sel darah merah dapat disebabkan oleh kekurangan kofaktor untuk eritropoesis, seperti asam folat, vit.B12, dan besi. Pada anemia, karena semua sistem organ dapat terlibat,maka dapat menimbulkan manifestasi klinis yag luas.Oleh karena jumlah efektif sel darah merah berkurang, maka lebih sedikit oksigen yang dikirimkan ke jaringan.
ANAMNESIS
Kehilangan darah yang mendadak atau berlebihan seperti pada perdarahan, sehingga menimbulkan gejala sekunder hipovolemia dan hipoksia. masing-masing gejala harus dievaluasi waktu dan durasinya, serta faktor yang mencetuskan dan yang meringankan.
Keluhan utama
Pada klien anemia biasanya keluhan utamanya biasanya mengeluh cepat lelah.
Riwayat kesehatan
Riwayat penyakit dahulu:
Apakah klien sebelumnya pernah menderita anemia
Apakah meminum suatu obat tertentu dalam jangka lama
 Apakah pernah menderita penyakit malaria
Apakah pernah mengalami pembesaran limfe
 Apakah pernah mengalami penyakit keganasn yang tersebar seperti kanker payudara,leukimia,dan multipel mieloma
Adakah pernah kontak dengan zat kimia toksik dan penyinaran dengan radiasi
Apakah pernah menderita penyakit menahun yang melibatkan ginjal dan hati
Apakah pernah menderita penyakit infeksi dan defisiensi endokrin
Apakah pernah mengalami kekurangan vitamin penting, seperti vit.B12, asam folat, vit.C dan besi
Riwayat keluarga
Menolak, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah,marah, perilaku menyerang, fokus pad diri sendiri.Interaksi sosial : stres karena keluarga,pekerjaan, kesulitan biaya ekonomi, kesulitan koping dengan stressor yang ada.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum klien pucat.Ini diakibatkan oleh berkurangnya volume darah, berkurangnya hemoglobin, dan vasokonstriksi untuk memperbesar pengiriman oksigen ke organ-organ vital. Karena faktor-faktor seperti pigmentasi kulit, suhu dan kedalaman serta distribusi kapiler memengaruhi warna kulit, maka warna kulit bukan merupakan indeks pucatyang dapat diandalkan.Warna kuku, telapak tangan, dan membran mukosa bibir serta konjungtiva dapat digunakan lebih baik guna menilai kepucatan.

Pemeriksaan fisik yang dikaji adalah pemeriksaan per sistem B1-B6
Sistem pernapasan B1 (Breathing)
Dispnea (kesulitan berpanas), napas pendek, dan cepat lelah waktu melakukan aktivitas jasmani merupakan manifestasi berkurangnya pengiriman oksigen.
Sistem Kardiovaskuler B2 (Bleeding)
Takikardia dan bising jantung menggambarkan beban kerja dan curah jantung yang meningkat, pucat pada kuku, telapak tangan, serta membran mukosa bibir dan konjungtiva. Keluhan nyeri dada bila melibatkan arteri koroner. Angina (nyeri dada), khususnya pada klien usia lanjut dengan stenosis koroner dapat diakibatkan karena iskemia miokardium. Pada anemia berat, dapat menimbulkan gagal jantung kongestif sebab otot jantung yang kekurangan oksigen tidak dapat menyesuaikan diri dengan beban kerja jantung yang meningkat 
Sistem Neurologis B3 (Brain)
Disfungsi neurologis, sakit kepala, pusing, kelemahan dan tinitus ( telinga berdengung )
Sistem Endokrine B4 (Bladder)
Gangguan ginjal, penurunan produksi urine
Sistem Eliminasi B5  (Bowel)
Penurunan intake nutrisi disebabkan karena anoreksia, nausea, konstipasi atau diare, serta stomatitis ( sariawan lidah mulut)
Sistem Muskuluskeletal B6 (Bone)
Kelemahan dalam melakukan aktivitas

   
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jumlah darah lengkap(JDL) : hemoglobin dan hematokrit menurun
Jumlah eritrosit : menurun(AP),menurun berat(aplastik) : MCV (Volume korpuskular rerata) dan MCH (hemoglobin korpuskular rerata) menurun dan mikrositik dengan eritrosit hipokromik (DB),peningkatan (AP) ,pansitopenia (aplastik).
Jumlah retikulosit : bervariasi,misal menurun (AP),meningkat (respons sumsum tulang terhadap kehilangan darah/hemolisis)
Pewarnaan SDM :mendeteksi perubahan warna dan bentuk (dapat mengindikasikan tipe khusus anemia)
LED : peningkatan menunjukan adanya refleksi imflamasi,mis peningkatan perusakan SDM atau penyakit malignasi.
Masa hidup SDM :berguna dalam membedakan diagnosa anemia,mis pada tipe anemia tertentu,SDM mempunyai waktu hidup lebih pendek
Tes kerapuhan eritrosit  : menurun (DB)
SDP : jumlah sel total sama dengan SDM (diferensial) mungkin meningkat (hemolitik) atau menurun(aplastik)
Jumlah trombosit : menurun (aplastik),meningkat (DB),normal atau tinggi (hemolitik).
Hemoglobin elektroforesis : mengidentifikasi tipe struktur hemoglobin
Bilirubin serum (tak terkonjugasi) :meningkat (AP,hemolitik)
Folat serum dan vi.B12 : membantu mendiagnosa anemia sehubungan dengan defisiensi masukan/absorbsi
Besi serum : tak ada (DB),tinggi (hemolitik)
TIBC serum : meningkat (DB)
Feritin serum : menurun (DB)
Masa perdarahan : memanjang (aplastik)
LDH serum : mungkin meningkat (AP)
Tes schilling : penurunan eksresi vit,B12 urine (AP)
Guaiak : mungkin positif untuk darah pada urin,feses,dan isi gaster,menunjukan perdarahan akut/kronis (DB)
Analisa gaster : penurunan sekresi dengan peningkatan Ph dan tak adanya asam hidroklorik bebas (AP)
Aspirasi sumsum tulang/pemeriksaan biopsi ; sel mungkin tampak berubah dalam jumlah,ukuran,dan bentuk,membentuk membedakan tipe anemia mis,peningkatan megaloblas (AP),lemak sumsum demgan penurunan sel darah (aplastik)
Pemeriksaan endoskopik dan radiografik : memeriksa sisi perdarahan,perdarahan GI 

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasarkan patofisiologi dan data pengkajian,diagnosa keperawatan utama untuk klien ini mencakup hal-hal berikut :
Aktual/resiko tinggi gangguan perfusi perifer yang berhubungan dengan menurunnya pengangkutan oksigen ke  jaringan sekunder dari penurunan jumlah sel-sel darah merah di sirkulasi.
Aktual/resiko tinggi nyeri dada yang berhubungan dengan menurunnya suplai darah ke miokardium.
Aktual/resiko tinggi pola nafas tidak efektif yang berhubungan dengan respons peningkatan frekuensi pernafasan
Aktual/resiko tinggi perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan penurunan intake,mual dan anoreksia
Aktual/resiko tinggi intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke jaringan
Cemas yang berhubungan dengan rasa takut akan kematian,penurunan status kesehatan,situasi krisis,ancaman atau perubahan kesehatan

3. PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI
Tujuan perencanaan dan implementasi keperawatan adalah membantu klien dalam mengatasi masalah kebutuhan dasarnya,meningkatkan kebutuhan adaptasi klien secara optimal,dan mengurangi resiko komplikasi.

 Aktual/resiko tinggi perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan penurunan intake,mual,dan anoreksia.   
      
Tujuan : Pemenuhan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.      
Kriteria : klien secara subjektif termotifasi untuk melakukan pemenuhan nutrisi sesuai anjuran,klien dan keluarga tentang asupan nutrisi yang tepat pada klien,asupan meningkat pada porsi makan yang disediakan.      
INTERVENSI    RASIONAL      
Jelaskan tentang manfaat makan bila dikaitkan dengan kondisi klien saat ini    Dengan pemahaman klien akan lebih koperatif mengikuti aturan       
Anjurkan agar klien memakan makanan yang disediakan di rumah sakit    Untuk menghindari makanan yang justru dapat mengganggu proses penyembuhan klien      
Beri makanan dalam keadaan hangat dan porsi kecil serta diet tinggi kalori tinggi protein    Untuk meningkatkan selera dan mencegah mual,mempercepat perbaikan kondisi,serta mengurangi beban kerja jantung      
Libatkan keluarga pasien dalam pemenuhan nutrisi tambahan yang tidak bertentangan dengan penyakitnya    Klien kadangkala mempunyai selera makan yang sudah terbiasa sejak di rumah.Dengan bantuan keluarga dalam pemenuhan nutrisi dengan tidak bertentangan dengan pola diet akan meningkatkan pemenuhan nutrisi.
      
Lakukan dan ajarkan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan serta sebelum dan sesudah intervensi/pemeriksaan per oral    Higiene oral yang baik akan meningkatkan nafsu makan klien      
Beri motifasi dan dukungan psikologis    Menigkatkan secara psikilogis      
Kolaborasi
Dengan nutrisi tentang pemenuhan diet klien    Meningkatkan pemenuhan sesuai dengan kondisi klien      
Pemberian multivitamin    Memenuhi asupan vitamin yang kurang dari penurunan asupan nutrisi secara umum dan memperbaiki daya tahan.   
 
Aktual/resiko tinggi gangguan perfusi perifer yang berhubungan dengan menrunnya pengangkutan dengan menurunnya pengangkutan oksigen sekunder dari penurunan sel-sel darah merah srkulasi.      
Tujuan: Perfusi perifer klien meningkat
Kriteria: Klien tidak mengeluh pusing, tanda-tanda vital dalam batas normal, konjungtiva merah (tidak pucat), CRT <3 detik, urin > 600ml/hari.     

    
INTERVENSI    RASIONAL      
Kaji status mental klien secara teratur.    Mengetahui derajat hipoksia pada otak.      
Kaji faktor-faktor yang menyebabkan penurunan sel darah merah.    Berkurangnya sel darah merah dapat disebabkan kekurangan kofaktor eritropoesis,seperti:asam folat,vit.B12,dan besi.Pada anemia,karena semua sistem organ dapat terlibat,maka dapat menimbulkan manifestasi klinis yang luas.Karena jumlah efektif sel darah merah berkurang,,aka lebih sedikit oksigen yang dikirimkan kejaringan.      
Kaji warna kulit,sianosis,nadi perifer,dan diaforesis secara teratur.    Mengetahui derajat hipoksemia dan peningkatan tahanan perifer      
Pantau urin output     Penurunan curah jantung mengakibatkan menurunnya produksi urine.Pemantauan yang ketat pada produksi urine <600ml/hari merupakan tanda-tanda terjadinya syok kardiogenik      
Catat adanya keluhan pusing    Keluhan pusing merupakan manifestasi penurunan suplai darah kejaringan otak yang parah.      
Pantau frekunsi jantung dan irama.    Perubahan ferkuensi dan irama jantung menunjukan komplikasi distritmia      
Berikan makanan kecil/mudah dikunyah,batasi asipan kafein.    Makanan besar dapat meningkatkan keja miokardium.Kafein dapat merangsang langsung ke jantung sehingga meningkatkan frekuensi.      
Kolaborasi
Pemberian tranfusi darah    Tranfusi dengan PRC (packed red cell) lebih rasional diberikan pada klien yang mengalami anemia akibat penurunan sel-sel darah merah      
Pemberian antibiotika    Kematian biasanya disebabkan oleh perdarahan/infeksi,meskipun antibiotik,khususnya yang aktif terhadap basil gram negatif,telah mengalami kemajuan besar pada klien ini.Klien dengan leukopenia yang jelas (penurunan abnormal sel darah putih) harus dilindungi terhadap kpntak dengan orang lain yang mengalami infeksi.Antibiotik tidak boleh diberikan secara profilaksis pada klien dengan kadar neutrofil rendah dan abnormal (netropenia) karena antibiotik dapat mengakibatkan kegawatan akibat resistensi bakteri dan jamur.      
Pertahankan cara masuk heparin (IV) sesuai indikasi     Jalur yang penting untuk pemberian obat darurat.      
Pemantauan laboraturium     Pemantauan darah rutin berguna untuk melihat perkembangan pasca intervensi.      
Pemberian imunosupresif    Terapi imunosupresif globulin anti timosit (ATG) diberikan untuk menghentikan fungsi imunologi yang memperpanjang aplasia, sehingga memungkinkan sumsum tulang mengalami penyembuhan.Klien yang berespons terhadap terapi biasanya akan sembuh dalam beberapa minggu sampai 3 bulan, tetapi respons dapat lambat sampai 6 bulan setelah penanganan       
Transplantasi     Transplantasi sumsum tulang dilakukan untuk memberikan persediaan jaringan hematopoetik yang masih dapat berfungsi.   
 
Aktual/resiko tinggi nyeri ang berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai darah dan oksigen dengan kebutuhan miokardium sekunder dari penurunan suplai darah ke miokardium,peningkatan produksi asam laktat.      
Tujuan :  Terdapat penurunan respon nyeri dada dan keluhan klien teratasi
Kriteria : secara subjektif klien menyatakan penurunan rasa nyeri dada,secara objektif didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal, wajah rileks, tidak terjadi penuruan perfusi perifer,urine >600ml/hari      
INTERVENSI    RASIONAL      
Catat karakter nyeri,lokasi,intensitas,serta lama,dan penyebaran.    Variasi penampilan dan perilaku klien karena nyeri terjadi sebagai temuan pengkajian.      
Anjurkan kepada klien untuk melaporkan nyeri dengan segera,    Nyeri berat dapat menyebabkan syok kardiogenik yang berdampak pada kematian mendadak.      
Lakukan manajemen nyeri keperawatan sbb :
Atur posisi fisiologis    Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan oksigen ke jaringan yang mengalami iskemia.      
Istirahatkan klien    Istirahat akan menurunkan kebutuhan oksigen perifer,sehingga menurunkan kebutuhan miokardium serta meningkatkan suplai darah dan oksigen ke miokardium yang membutuhkan oksigen untuk menurunkan iskemia.       
Berikan oksigen tambahan dengan nasal kanul/masker sesuai indikasi.    Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miokardium sekaligus mengurangi ketidaknyamanan akibat nyeri dada.       
Manajemen lingkungan:lingkungan tenang dam batasi pengunjung .    Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan kondisi oksigen ruangan yang berkurang apabila banyak pengunjung yang berada diruangan.       
Ajarkan tehnik relaksasi pernafasan dalam     Meningkatkan asupan oksigen sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dari iskemia jaringan otak .       
Ajarkan tehnik distraksi pada saat nyeri     Distraksi (pengalihan perhatian) dapat menurunkan stimulus internal dengan mekanisme peningkatan produksi endorfin dan enfekalin yang memblok reseptor nyeri untuk tidaj dikirimkan ke korteks serebri sehingga menurunkan persepsi nyeri.       
Lakukan manajemen sentuhan     Manajemen sentuhan pada saat nyeri berupa sentuhan dukungan psikologis dapat membantu menurunkan nyeri.dipton rinan dapat meningkatkan aliran darah dan dengan otomatis membantu suplai darah dan oksigen ke area nyeri dan menurunkan sensasi nyeri.      
Kolaborasi Pemberian Terapi Farmakologis Antiangina    Obat-obatan antiangina bertujuan untuk meningkatkan aliran darah baik dengan menambah suplai oksigen atau dengan mengurangi kebutuhan miokardium akan oksigen      
Antiangina (nitroglyserin)    Nitrat berguna untuk kpntrol nyeri dengan efek vasodilator koroner      
Analgesik     Menurunkan nyeri hebat,memberikan sedasi,dan mengurangi kerja miokardium..   
 
Aktual/risiko tinggi pola napas tidak efektif yang berhubungan dengan pengembangan paru tidak optimal, kelebihan cairan di paru sekunder dari edema paru akut       
Tujuan : Perubahan pola napas klien teratasi.
Kriteria klien tidak sesak napas, RR dalam batas normal 16-20 kali/menit, respons batuk berkurang       

INTERVENSI     RASIONAL       
Auskultasi bunyi napas (krakles)     Indikasi edema paru, sekunder akibat dekompensasi jantung       
Kaji adanya edema     Curiga gagal kongestif atau kelebihan volume cairan       
Ukur intake dan output     Penurunan curah jantung, mengakibatkan gangguan ferfusi ginjal, retensi natrium atau air, dan penurunan pengeluaran urine       
Timbang berat badan     Perubahan tiba-tiba dari berat badan menunjukkan gangguan keseimbangan cairan       
Pertahankan pemasukan total cairan 2.000m/24 jam dalam toleransi kardiovaskular     Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang dewasa, tetapi memerlukan pembatasan dengan adanya dekompensasi jantung       
Kolaborasi
Berikan diet tanpa garam    
Natrium meningkatkan retensi cairan dan volume plasma yang berdampak terhadap peningkatan beban kerja jantung dan akan meningkatkan kebutuhan miokardium       
Berikan diuretik, contoh : furosemide, sprinolakton, hidonolakton     Diuretik bertujuan menurunkan volume plasma dan menurunkan retensi cairan di jaringan, sehingga menurunkan risiko terjadinya edema paru    
 
Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke jaringan dengan kebutuhan sekunder dan penurunan curah jantung       
Tujuan : aktivitas sehari-hari klien terpenuhi dan meningkatnya kemampuan beraktivitas
Kriteria klien menunjukkan kemampuan beraktivitas tanpa gejala-gejala yang berat, terutama mobilisasi di tempat tidur       
Intervensi     Rasional       
Catat frekuensi dan irama jantung serta perubahan tekanan darah selama dan sesudah aktivitas     Respons klien terhadap aktivitas dapat mengindikasikan penurunan oksigen miokardium       
Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas, dan berikan aktivitas senggang yang tidak berat     Menurunkan kerja miokardium atau konsumsi oksigen       
Anjurkan klien untuk menghindari peningkatan tekanan abdomen, misalnya mengejan saat defekasi     Dengan mengejan dapat mengakibatkan takikardia serta peningkatan tekanan darah       
Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas. Contoh : bangun dari kursi bila tidak ada nyeri, ambulasi dan istirahat setelah 1 jam setelah makan     Aktivitas yang maju memberikan kontrol jantung, meningkatkan regangan, dan mencegah aktivitas berlebihan       
Pertahankan klien tirah baring sementara sakit     Untuk mengurangi bebasn jantung       
Pertahankan rentang gerak pasif selama sakit kritis     Meningkatkan kontraksi otot sehingga membantu aliran vena balik      
Evaluasi tanda vital saat kemajuan aktivitas terjadi     Untuk mengetahui fungsi jantung bila dengan aktivitas       
Berikan waktu istirahat diantara waktu aktivitas     Untuk mendapatkan cukup waktu resolusi bagi tubuh dan tidak terlalu memaksa kerja jantung       
Selama aktivitas kaji EKG, dispnea, sianosis, kerja dan frekuensi napas, serta keluhan subyektif      Melihat dampak dari aktivitas terhadap fungsi jantung    
 
Cemas yang berhubungan dengan rasa takut akan kematian, ancaman atau perubahan kesehatan       
Tujuan : Kecemasan klien berkurang
Kriteria klien menyatakan kecemasan berkurang, mengenal perasaannya, dapat mengidentifikasi penyebab atau faktor yang memengaruhinya, kooperatif terhadap tindakan dan wajah rileks       
Intervensi     Rasional       
Bantu klien mengekspresikan perasaan marah, kehilangan, dan takut    Cemas berkelanjutan memberikan dampak serangan jantung selanjutnya       
Kaji tanda verbal dan nonverbal kecemasan, dampingi klien, dan lakukan tindakan bila menunjukkan prilaku merusak      Reaksi verbal / non verbal dapat menunjukkan rasa agitasi, merah, dan gelisah       
Hindari konfrontasi     Konfrontasi dapat meningkatkan rasa marah, menurunkan kerja sama, dan mungkin memperlambat penyembuhan    
 
Mulai melakukan tindakan untuk mengurangi kecemasan. Beri lingkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat      Mengurangi rangsangan eksternal yang tidak perlu       
Tingkatkan kontrol sensasi klien     Kontrol sensasi klien (menurunkan ketakutan) dengan cara memberikan informasi tentang keadaan klien, menekankan pada penghargaan terhadap sumber-sumber koping (pertahanan diri) yang positif, membantu latihan relaksasi dan teknik-teknik pengalihan, serta memberikan respons balik yang positif       
Orientasikan klien terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan    Orientasi dapat menurunkan kecemasan       
Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan kecemasannya     Dapat menghilangkan ketegangan terhadap kekhawatiran yang tidak diekspresikan       
Berikan privasi untuk klien dan orang terdekat     Memberikan waktu untuk mengekspresikan perasaan, menghilangkan cemas dan perilaku adaptasi
Adanya keluarga dan teman-teman yang dipilih klien untuk membantu aktivits serta pengalihatn ( misalnya membaca ) akan menurunkan perasaan terisolasi       
Kolaborasi berikan anticemas sesuai indikasi, contohnya diazepam      Meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan    

4. EVALUASI
Hasil akhir yang diharapkan,meliputi hal-hal sebagai berikut :
Terhindar dari resiko penurunan perfusi perifer
Bebas dari nyeri
Terpenuhinya aktifitas sehari-hari
Terpenuhinya kebutuhan nutrisi
Menunjukkan penurunan kecemasan
Memahami penyakit dan tujuan perawatannya
Mematuhi semua aturan medis
Mengetahui kapan harus meminta bantuan medis bila nyeri menetap atau sifatnya berubah